Maltraitances
25/12/11 11:18
Maltraitance avec lésions caractéristiques
1. RX: - Fractures multiples
- Hétérochrones
- Métaphysaires
- Costales, claviculaires, épineuses
2. IRM: - Hématomes sous duraux
- Lésions axonales diffuses
- Contusions
ATTENTION: à réaliser entre J3 et J10 sinon négativé (DWI)
Quelques remarques en vrac sur les lésions squelettiques typique de la maltraitance:
1. Hautement spécifiques sont les lésions suivantes:
- On recherche des fractures costales postérieures
refaire Rx après 10j car pas encore de cal !!!!!
- Flexions-extensions traumatiques du tronc => hématomes en regard des épineuses => se calcifient secondairement: chercher Ca++ plus #
- Fractures métaphysaires en particulier au radius distal (torsions de poignet) => décollement de plaque = fragment triangulaire
(alors que toute la plaque est décollée!).
Attention, ces lésions peuvent se réparer très rapidement.
- Les # des mains et poignets touchent les plus grands (postures défensives)
- Fractures scapulaires et sternales.
- réactions périostées
- # claviculaires
- # linéaires du crânes
___________________________________________________________________
CONSIDERATIONS GENERALES CONCERNANT LES TRAUMATISMES OSTEO-ARTICULAIRES NON ACCIDENTELS :
La première publication scientifique alertant sur les sévices et mauvais traitements exercés sur les enfants remonte à 1860 (travaux de Tardieu).
Il a fallu attendre les conclusions d'un article collaboratif de 1962 intitulé « syndrome de l'enfant battu » pour éveiller enfin les consciences de la communauté scientifique (travaux de Silverman). Le célèbre radiopédiatre John Caffey & al. caractérise en 1957 les lésions classiques métaphysaires (LCM) typiques de maltraitance. Par la suite, une première étude épidémiologie est conduite en France en 1970 et John Caffey & al. publie en 1972 « le syndrome du bébé secoué » et autres formes de maltraitance.
L'imagerie est très souvent à l'origine du diagnostic qui peut être insoupçonné cliniquement, car les tableaux sont très polymorphes. Toute suspicion doit amener immédiatement à une prise en charge multidisciplinaire et une soustraction rapide de l'enfant à un danger potentiel.
Ces observations radiologiques compléterons les données cliniques (contusion, plaie, brûlure) ainsi que la découverte de lésion viscérale (intracranienne, oculaire, ORL ou thoraco-abdominale). Le recoupement des données cliniques pédiatriques, radio-pédiatriques et pédo-psychiatriques permettra de conclure ou non à une probable maltraitance.
Concernant les manifestations ostéo-articulaires, il sera essentiel de les reconnaître le plus précocement possible. Il est important de retenir que selon P. Worlock & al (1986), 50% des enfants maltraités présentent une ou plusieurs fractures et 80% de celles-ci surviennent avant l’âge de 18 mois.
La description exhaustive du nombre, du type et du stade de cicatrisation de chaque topographie lésionnelle est impérative (vide infra).
Le principaux sièges électifs des lésions par traumatisme non accidentel (C. Adamsbaum & al. 2007) concernent les os longs et sont de topographie métaphysaire ou diaphysaire.
D'autres localisations sont toutefois rapportées (côte, crâne, rachis et bassin).
1. Les lésions métaphysaires présentent un aspect dit en coin ou en anse de seau (J Caffey & al. 1957) Elles sont regroupées sous le terme de lésions classiques métaphysaires (LCM).
⁃ Elles s’expliquent par la faible adhérence du périoste diaphysaire alors qu’il est fortement inséré à son extrémité métaphysaire alors responsable d’une fracture-arrachement à ce niveau.
⁃ Elles peuvent ne s'accompagner d'aucune manifestation clinique donnant à l'examen radiographique un rôle primordial. En fonction de l'âge, la lésion initiale s’accompagne parfois d'une réaction périostée secondaire ou de déformation de la plaque métaphysaire, devenant irrégulière.
⁃ Elles impliquent des traumatismes infligés de type cisaillement par des gestes de traction, de torsion ou d’accélération-décélération.
⁃ Leurs localisations préférentielles sont l’extrémité distale du fémur, proximale de l’humérus et aux deux extrémités du tibia (JK Kraft & al. 2015).
On peut également mettre en évidence des fractures métaphysaires dites « en motte de beurre ».
⁃ Elles résultent d’un mécanisme lésionnel par impaction (contrainte en compression axiale de l’os diaphysaire dans l’os métaphysaire) (C. Adamsbaum & al. 2007; A. Asokan & al. 2022). Leurs localisations préférentielles sont l’extrémité distale du radius et du tibia.
Il faudra systématiquement exclure une pathologie sous-jacente, responsable d'une fragilisation ou d'une déformation du squelette (scorbut, carence en vitamine D, syndrome de Menkes, ostéomyélite, syphilis congénitale, dysplasie métaphysaire congénitale et variant de la normale).
Concernant la datation, l’article de IA Offiah, PK Kleinman & al. en 2009, catégorise en six étapes radiographiques le processus de cicatrisation des LMC et démontre la difficulté de dater précisément ces différents stades en raison de la grande variabilité inter-osseuse et inter-personnelle:
⁃ Etape 1 : Gonflement des tissus mous: épanchement articulaire ou perturbation des plans des tissus mous (Dès 2-5j; Pic à 4-10j)
⁃ Etape 2 : Réaction périostée (non systématique): élévation linéaire et calcification du périoste le long de la diaphyse à proximité du trait de fracture. (Dès 4-10j; Pic à j10-j14j)
⁃ Etape 3 : Cal mou: apparition d’un « os précoce » autour du site de fracture qui a un aspect « pelucheux » et perte de définition du trait de fracture. (Dès 10-14j; Pic à j21-j42j)
⁃ Etape 4 : Cal dur : nouvel os bien délimité avec un bord dense autour du site de fracture (Dès 14-21; Pic à 21-42j)
⁃ Etape 5 : Pontage : Interstice totalement comblé par le cal (Dès 14-21j; Pic à 30-50j)
⁃ Etape 6 : Remodelage : cicatrisation complète, l’os reprend sa forme d’origine (Dès 2-5j; Pic à 1 an) On rappellera à cet égard qu’il est maintenant admis que la datation des fractures à partir des radiographies est complexe, imprécise et manque de consensus, contrairement à l’analyse histologique impossible chez l'enfant. L'élément le plus important restant la démonstration de la co-existence de lésions osseuses d'âge différent.
En 1991, Paul K Kleinman & al. démontre l’existence d’un signe supplémentaire de cicatrisation des LCM sous la forme d’une clarté en encoche métaphysaire correspondant à une hypertrophie focale du cartilage de la plaque de croissance dans la métaphyse juxta-chondrale apportant un argument supplémentaire à la présence d'une fracture en cours de cicatrisation à ce niveau.
2. Concernant les lésions diaphysaires, on peut découvrir :
⁃ chez le nourrisson: des lésions périostées isolées ou de véritables foyers de fracture, répondant à un mécanisme de torsion ou de coup direct qui provoque un saignement et un décollement périostés. Les premières ne seront découvertes radiographiquement qu'à la phase des appositions périostées.
⁃ Chez le jeune enfant: les lésions des phalanges des pieds et des mains sont très suspectes.
⁃ Chez, l'enfant plus grand: la topographie relève des lésions défensives concernant principalement le cubitus et la face latérale du fémur. Il peut s'agir aussi de fractures humérales ou fémorales spiroïde (traumatisme par torsion), en bois vert (incomplètes), transversales ou obliques (complètes). Les manifestations cliniques sont souvent évidentes et le diagnostic est majoritairement précoce.
⁃
Ces lésions diaphysaires n'ont malheureusement pas d'aspect particulier mais leur découverte avant l'âge de la marche sans mécanisme traumatique parfaitement documenté leur donne un caractère hautement suspect.
Comme pour les lésions métaphyses, on veillera à exclure des variantes de la normale, des affections métaboliques comme le scorbut, des ostéomyélites, une maladie de Caffey, ou une autre cause de fragilité osseuse constitutionnelle comme l'ostéogenèse imparfaite dans sa forme mineure. Cette dernière sera suspectée en cas d'ostéoporose et de nombreux os wormiens au niveau de la voûte crânienne. Il est important de savoir que cette maladie n'entraîne jamais de fracture métaphysaire.
A nouveau, la cicatrisation osseuse comporte plusieurs phases radiologiques:
- Phase inflammatoire :
a) Œdème des tissus mous : l’hématome sous périosté se traduit par une tuméfaction des parties molles selon KE Halliday & al. (2011) (« flou » périfracturaire avec un refoulement des liserés graisseux)
b) Trait de fracture : nécrose avasculaire de quelques millimètres avec résorption progressive élargissant le trait de fracture, mieux discerné après quelques jours (P. Naik & al. 2021).
- Ossification primaire
a) Apposition périostée (ou réaction périostée): surélévation linéaire et/ou calcification du périoste le long de la diaphyse osseuse, à proximité du trait de fracture ou sur l’ensemble de la diaphyse (C. Warner & al., 2017; M. Fadell & al., 2017).
b) Pont d’ossification: matrice osseuse immature reliant les berges fracturaires: la ligne de fracture disparaît progressivement (CA Malone & al., 2011).
c) Cal osseux: opacité ovalaire à développement centrifuge, englobant la fracture (C. Warner & al., 2017).
⁃ Remodelage osseux: permet la restauration ad integrum de l’os qui retrouve sa morphologie initiale. Elle dure de plusieurs semaines à plusieurs mois (fusion de l’apposition périostée avec la corticale et réapparition de travées osseuses).
Il est important de retenir que les capacités de cicatrisation osseuse varient selon la région anatomique et le segment entrepris : pour le membre supérieur, la partie proximale de l’humérus et distale du radius ont un potentiel de remodelage beaucoup plus important que la région du coude. Pour les membres inférieurs, c’est la région à proximité du genou qui est la plus résiliente. La métaphyse richement vascularisée cicatrisant beaucoup plus vite que les diaphyses (KE Wilkins & al. 2005).
Dans ce contexte, concernant leur datation, on considère avec toutes les réserves nécessaires vu la grande variabilité inter-osseuse et inter-personnelle que :
⁃ Les appositions périostées apparaissent environ quatre jours après le traumatisme et sont présentes dans 50 % des cas dans les deux semaines suivant la blessure (I. Prosser & al. 2005)
⁃ Un cal osseux apparaît dès le septième jour et est identifié dans 50 % des cas dans les deux semaines suivant la blessure.
⁃ Un début de remodelage est observé dès huit semaines dans la plupart des cas et peut durer plusieurs mois à plusieurs années.
3. Pour les autres localisations:
⁃ les fractures de côte sont fréquentes en dessous de deux ans, généralement de topographie postérieure, multiples, bilatérales et symétriques sur des côtes contiguës. Elles échappent très souvent au diagnostic précoce, justifiant la réalisation systématique d’une radiographie du squelette complet comportant des clichés thoraciques obliques après 15 jours. Le cal de fracture révélera la(les) lésion(s). Le mécanisme impliqué est de type écrasement de la cage thoracique. On prendra en considération d'éventuelles soins de kinésithérapie respiratoire ou de réanimation cardio-respiratoire même si le quasi-totalité des études réfute formellement tout lien avec des fractures iatrogènes.
⁃ Les fractures du crâne suspectes sont extra-pariétales surtout occipitales, avec un diastasis de plus de 5 mm, multiples ou stellaires. Leur datation est impossible, sauf si elles s'accompagnent d'une tuméfaction des parties molles en regard prouvant leur caractère récent.
⁃ Les fractures du rachis sont exceptionnelles chez le nourrisson et donc d'emblée suspectes.
⁃ Enfin les lésions du bassin avec ossification des parties molles ont été observées dans des cas d'abus sexuels sur des enfants de sexe féminin.
1. RX: - Fractures multiples
- Hétérochrones
- Métaphysaires
- Costales, claviculaires, épineuses
2. IRM: - Hématomes sous duraux
- Lésions axonales diffuses
- Contusions
ATTENTION: à réaliser entre J3 et J10 sinon négativé (DWI)
Quelques remarques en vrac sur les lésions squelettiques typique de la maltraitance:
1. Hautement spécifiques sont les lésions suivantes:
- On recherche des fractures costales postérieures
refaire Rx après 10j car pas encore de cal !!!!!
- Flexions-extensions traumatiques du tronc => hématomes en regard des épineuses => se calcifient secondairement: chercher Ca++ plus #
- Fractures métaphysaires en particulier au radius distal (torsions de poignet) => décollement de plaque = fragment triangulaire
(alors que toute la plaque est décollée!).
Attention, ces lésions peuvent se réparer très rapidement.
- Les # des mains et poignets touchent les plus grands (postures défensives)
- Fractures scapulaires et sternales.
- 2. De manière moyennement spécifique
- on se méfiera des # multiples surtout bilatérales, asynchrones; des fractures de doigt, des # vertébrales, dysjonctions épiphysaires et # complexes du crâne.
- réactions périostées
- # claviculaires
- # linéaires du crânes
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CONSIDERATIONS GENERALES CONCERNANT LES TRAUMATISMES OSTEO-ARTICULAIRES NON ACCIDENTELS :
La première publication scientifique alertant sur les sévices et mauvais traitements exercés sur les enfants remonte à 1860 (travaux de Tardieu).
Il a fallu attendre les conclusions d'un article collaboratif de 1962 intitulé « syndrome de l'enfant battu » pour éveiller enfin les consciences de la communauté scientifique (travaux de Silverman). Le célèbre radiopédiatre John Caffey & al. caractérise en 1957 les lésions classiques métaphysaires (LCM) typiques de maltraitance. Par la suite, une première étude épidémiologie est conduite en France en 1970 et John Caffey & al. publie en 1972 « le syndrome du bébé secoué » et autres formes de maltraitance.
L'imagerie est très souvent à l'origine du diagnostic qui peut être insoupçonné cliniquement, car les tableaux sont très polymorphes. Toute suspicion doit amener immédiatement à une prise en charge multidisciplinaire et une soustraction rapide de l'enfant à un danger potentiel.
Ces observations radiologiques compléterons les données cliniques (contusion, plaie, brûlure) ainsi que la découverte de lésion viscérale (intracranienne, oculaire, ORL ou thoraco-abdominale). Le recoupement des données cliniques pédiatriques, radio-pédiatriques et pédo-psychiatriques permettra de conclure ou non à une probable maltraitance.
Concernant les manifestations ostéo-articulaires, il sera essentiel de les reconnaître le plus précocement possible. Il est important de retenir que selon P. Worlock & al (1986), 50% des enfants maltraités présentent une ou plusieurs fractures et 80% de celles-ci surviennent avant l’âge de 18 mois.
La description exhaustive du nombre, du type et du stade de cicatrisation de chaque topographie lésionnelle est impérative (vide infra).
Le principaux sièges électifs des lésions par traumatisme non accidentel (C. Adamsbaum & al. 2007) concernent les os longs et sont de topographie métaphysaire ou diaphysaire.
D'autres localisations sont toutefois rapportées (côte, crâne, rachis et bassin).
1. Les lésions métaphysaires présentent un aspect dit en coin ou en anse de seau (J Caffey & al. 1957) Elles sont regroupées sous le terme de lésions classiques métaphysaires (LCM).
⁃ Elles s’expliquent par la faible adhérence du périoste diaphysaire alors qu’il est fortement inséré à son extrémité métaphysaire alors responsable d’une fracture-arrachement à ce niveau.
⁃ Elles peuvent ne s'accompagner d'aucune manifestation clinique donnant à l'examen radiographique un rôle primordial. En fonction de l'âge, la lésion initiale s’accompagne parfois d'une réaction périostée secondaire ou de déformation de la plaque métaphysaire, devenant irrégulière.
⁃ Elles impliquent des traumatismes infligés de type cisaillement par des gestes de traction, de torsion ou d’accélération-décélération.
⁃ Leurs localisations préférentielles sont l’extrémité distale du fémur, proximale de l’humérus et aux deux extrémités du tibia (JK Kraft & al. 2015).
On peut également mettre en évidence des fractures métaphysaires dites « en motte de beurre ».
⁃ Elles résultent d’un mécanisme lésionnel par impaction (contrainte en compression axiale de l’os diaphysaire dans l’os métaphysaire) (C. Adamsbaum & al. 2007; A. Asokan & al. 2022). Leurs localisations préférentielles sont l’extrémité distale du radius et du tibia.
Il faudra systématiquement exclure une pathologie sous-jacente, responsable d'une fragilisation ou d'une déformation du squelette (scorbut, carence en vitamine D, syndrome de Menkes, ostéomyélite, syphilis congénitale, dysplasie métaphysaire congénitale et variant de la normale).
Concernant la datation, l’article de IA Offiah, PK Kleinman & al. en 2009, catégorise en six étapes radiographiques le processus de cicatrisation des LMC et démontre la difficulté de dater précisément ces différents stades en raison de la grande variabilité inter-osseuse et inter-personnelle:
⁃ Etape 1 : Gonflement des tissus mous: épanchement articulaire ou perturbation des plans des tissus mous (Dès 2-5j; Pic à 4-10j)
⁃ Etape 2 : Réaction périostée (non systématique): élévation linéaire et calcification du périoste le long de la diaphyse à proximité du trait de fracture. (Dès 4-10j; Pic à j10-j14j)
⁃ Etape 3 : Cal mou: apparition d’un « os précoce » autour du site de fracture qui a un aspect « pelucheux » et perte de définition du trait de fracture. (Dès 10-14j; Pic à j21-j42j)
⁃ Etape 4 : Cal dur : nouvel os bien délimité avec un bord dense autour du site de fracture (Dès 14-21; Pic à 21-42j)
⁃ Etape 5 : Pontage : Interstice totalement comblé par le cal (Dès 14-21j; Pic à 30-50j)
⁃ Etape 6 : Remodelage : cicatrisation complète, l’os reprend sa forme d’origine (Dès 2-5j; Pic à 1 an) On rappellera à cet égard qu’il est maintenant admis que la datation des fractures à partir des radiographies est complexe, imprécise et manque de consensus, contrairement à l’analyse histologique impossible chez l'enfant. L'élément le plus important restant la démonstration de la co-existence de lésions osseuses d'âge différent.
En 1991, Paul K Kleinman & al. démontre l’existence d’un signe supplémentaire de cicatrisation des LCM sous la forme d’une clarté en encoche métaphysaire correspondant à une hypertrophie focale du cartilage de la plaque de croissance dans la métaphyse juxta-chondrale apportant un argument supplémentaire à la présence d'une fracture en cours de cicatrisation à ce niveau.
2. Concernant les lésions diaphysaires, on peut découvrir :
⁃ chez le nourrisson: des lésions périostées isolées ou de véritables foyers de fracture, répondant à un mécanisme de torsion ou de coup direct qui provoque un saignement et un décollement périostés. Les premières ne seront découvertes radiographiquement qu'à la phase des appositions périostées.
⁃ Chez le jeune enfant: les lésions des phalanges des pieds et des mains sont très suspectes.
⁃ Chez, l'enfant plus grand: la topographie relève des lésions défensives concernant principalement le cubitus et la face latérale du fémur. Il peut s'agir aussi de fractures humérales ou fémorales spiroïde (traumatisme par torsion), en bois vert (incomplètes), transversales ou obliques (complètes). Les manifestations cliniques sont souvent évidentes et le diagnostic est majoritairement précoce.
⁃
Ces lésions diaphysaires n'ont malheureusement pas d'aspect particulier mais leur découverte avant l'âge de la marche sans mécanisme traumatique parfaitement documenté leur donne un caractère hautement suspect.
Comme pour les lésions métaphyses, on veillera à exclure des variantes de la normale, des affections métaboliques comme le scorbut, des ostéomyélites, une maladie de Caffey, ou une autre cause de fragilité osseuse constitutionnelle comme l'ostéogenèse imparfaite dans sa forme mineure. Cette dernière sera suspectée en cas d'ostéoporose et de nombreux os wormiens au niveau de la voûte crânienne. Il est important de savoir que cette maladie n'entraîne jamais de fracture métaphysaire.
A nouveau, la cicatrisation osseuse comporte plusieurs phases radiologiques:
- Phase inflammatoire :
a) Œdème des tissus mous : l’hématome sous périosté se traduit par une tuméfaction des parties molles selon KE Halliday & al. (2011) (« flou » périfracturaire avec un refoulement des liserés graisseux)
b) Trait de fracture : nécrose avasculaire de quelques millimètres avec résorption progressive élargissant le trait de fracture, mieux discerné après quelques jours (P. Naik & al. 2021).
- Ossification primaire
a) Apposition périostée (ou réaction périostée): surélévation linéaire et/ou calcification du périoste le long de la diaphyse osseuse, à proximité du trait de fracture ou sur l’ensemble de la diaphyse (C. Warner & al., 2017; M. Fadell & al., 2017).
b) Pont d’ossification: matrice osseuse immature reliant les berges fracturaires: la ligne de fracture disparaît progressivement (CA Malone & al., 2011).
c) Cal osseux: opacité ovalaire à développement centrifuge, englobant la fracture (C. Warner & al., 2017).
⁃ Remodelage osseux: permet la restauration ad integrum de l’os qui retrouve sa morphologie initiale. Elle dure de plusieurs semaines à plusieurs mois (fusion de l’apposition périostée avec la corticale et réapparition de travées osseuses).
Il est important de retenir que les capacités de cicatrisation osseuse varient selon la région anatomique et le segment entrepris : pour le membre supérieur, la partie proximale de l’humérus et distale du radius ont un potentiel de remodelage beaucoup plus important que la région du coude. Pour les membres inférieurs, c’est la région à proximité du genou qui est la plus résiliente. La métaphyse richement vascularisée cicatrisant beaucoup plus vite que les diaphyses (KE Wilkins & al. 2005).
Dans ce contexte, concernant leur datation, on considère avec toutes les réserves nécessaires vu la grande variabilité inter-osseuse et inter-personnelle que :
⁃ Les appositions périostées apparaissent environ quatre jours après le traumatisme et sont présentes dans 50 % des cas dans les deux semaines suivant la blessure (I. Prosser & al. 2005)
⁃ Un cal osseux apparaît dès le septième jour et est identifié dans 50 % des cas dans les deux semaines suivant la blessure.
⁃ Un début de remodelage est observé dès huit semaines dans la plupart des cas et peut durer plusieurs mois à plusieurs années.
3. Pour les autres localisations:
⁃ les fractures de côte sont fréquentes en dessous de deux ans, généralement de topographie postérieure, multiples, bilatérales et symétriques sur des côtes contiguës. Elles échappent très souvent au diagnostic précoce, justifiant la réalisation systématique d’une radiographie du squelette complet comportant des clichés thoraciques obliques après 15 jours. Le cal de fracture révélera la(les) lésion(s). Le mécanisme impliqué est de type écrasement de la cage thoracique. On prendra en considération d'éventuelles soins de kinésithérapie respiratoire ou de réanimation cardio-respiratoire même si le quasi-totalité des études réfute formellement tout lien avec des fractures iatrogènes.
⁃ Les fractures du crâne suspectes sont extra-pariétales surtout occipitales, avec un diastasis de plus de 5 mm, multiples ou stellaires. Leur datation est impossible, sauf si elles s'accompagnent d'une tuméfaction des parties molles en regard prouvant leur caractère récent.
⁃ Les fractures du rachis sont exceptionnelles chez le nourrisson et donc d'emblée suspectes.
⁃ Enfin les lésions du bassin avec ossification des parties molles ont été observées dans des cas d'abus sexuels sur des enfants de sexe féminin.